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突破穿刺禁区:CT引导纵隔活检

时间: 2018-06-25 【打印页面】 【关闭窗口

  纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构与结缔组织的总称,前界为胸骨,后界为脊柱胸段,两侧为纵隔胸膜,向上达胸廓上口,向下至膈肌。纵隔组织来源丰富,病变(尤其是肿瘤)种类多样,比如胸腺瘤、神经源性肿瘤、淋巴瘤、转移瘤、未分化癌、结节病等,很多时候单纯依靠影像学难以做出明确诊断,故纵隔活检十分必要。然而,纵隔组织结构密集,心脏、大血管、气管、食管、胸腺、神经及淋巴组织等若干重要器官乃至生命中枢聚集于此,组织间隙极其狭窄,无疑是胸腹部穿刺的“禁区”。同时,纵隔活检并发症多(部分极其凶险),比如纵隔气肿、纵隔积血、咯血、感染、神经损伤等,而且不可控因素多,比如心脏搏动、吞咽、咳嗽等,因此对活检者技术、心理、应变能力等要求非常高。

 

  截至今日,临床常用的纵隔活检技术大概有以下几种:①开胸探查:创伤大、费用高,常用于纵隔肿瘤的切除,并不是活检的常规手段;②纵隔镜:直观可视,可活检与治疗并行,但手术费用高、操作难度大,在胸外科普及率较低;③胸腔镜:应用面相对较窄(主要用于纵隔胸膜和相对表浅的病变);④经支气管镜针吸活检术(TBNA):主要针对纵隔淋巴结活检,缺点是盲检且取材较少(以细胞学为主),且有损伤气管、出血窒息的风险;⑤超声内镜引导下经支气管镜针吸活检术(EBUS-TBNA):解决了传统TBNA盲检的弊端,一定程度上降低了手术风险,但还是存在取材少、有盲区的弊端;⑥经皮纵隔穿刺活检。

  今天我们重点介绍CT引导经皮纵隔穿刺活检,它有以下优点:①CT具有最佳的胸部组织显影特性,且扫描速度快、图像分辨率高;②可清晰的显示病变、针尖、针道的相对位置,更加及时、准确的监测到术中并发症;③定位准确,取材量大,活检阳性率高;④穿刺覆盖面广,基本无活检死角;⑤手术创伤小、患者恢复快,费用相对较低。当然,CT引导经皮纵隔穿刺活检也有它的弊端,比如术中的辐射,以及对人员和设备的特殊要求等。

  CT引导经皮纵隔穿刺活检的基本步骤与其他部位的穿刺活检类似,首先扫描定位,然后经皮穿刺至靶组织,之后切割(密实的组织)或针吸(疏松或胶液样组织)取材,最后送检,这其中,经皮穿刺至靶组织是最为核心的一步。而纵隔穿刺作为胸腹部穿刺中的“头号难题”,也有着它独特的操作原则:①尽量避免经过肺组织,以减少张力性气胸的风险;②避免损伤重要血管(肋间动静脉、胸廓内动静脉等)和神经(喉返神经、迷走神经、肋间神经等);③避免经过较厚、质韧的组织(胸大肌、乳腺等),以免后续调针困难;④步进式进针,边扫描边进针,并注意与增强CT图像对比;⑤根据实际情况选择最佳穿刺入路。下面我们主要就目前临床几个常用的穿刺入路做一下详细介绍:

  一、经胸骨入路:

 

  该入路主要针对前、中纵隔(胸腺区、腔静脉后、主动脉弓旁等)的病变,临床上最为常用,是相对安全的前、中纵隔穿刺入路,但也需要注意的是,迷走神经、喉返神经多沿主动脉两侧走行,经胸骨沿左侧弓旁穿刺时有损伤二者的可能。

 

  二、经胸骨旁入路:

 

  该入路是对经胸骨入路的重要补充,同样是针对前、中纵隔的病变,需要注意的是胸骨两侧1~3cm范围内有胸廓内动静脉走行,经胸骨旁穿刺应避免损伤上述血管结构。

 

  三、经关节(胸锁/胸肋)入路:

  当病变恰好位于胸锁或胸肋关节后方且其他前纵隔入路较为困难的时候,可根据实际情况适当选择该入路。

  四、经胸骨上切迹入路:

  主要是针对前上纵隔的病变。

  五、经椎旁入路:

 

  该入路是针对后、中纵隔(脊柱旁、隆突下、腔静脉后等)病变的常用穿刺入路,但经椎旁穿刺危险性相对较高,必须注意避免损伤椎间孔走出的神经根及走行于肋间隙的肋间动静脉。不过,椎旁间隙实在过于狭窄,很多时候即使非常谨慎也难免出错,为此,我们可以在椎旁间隙内注入少量生理盐水,临时扩大穿刺路径,以避免损伤重要的神经或血管结构。

 

  六、经胸膜腔(人工气胸)入路:

  胸部穿刺进针路径的设计应尽量避免多次损伤胸膜,原则上脏层胸膜(包括斜裂和水平裂)只允许通过一次,而纵隔病变的穿刺应尽量避免经过肺组织,否则容易造成二次脏层胸膜的损伤,引起张力性气胸。但纵隔与胸壁间绝大部分的空间有肺组织相隔,导致穿刺入路的选择性有限,针对这一临床问题,人工气胸无疑是最佳解决方案。人工气胸即进针到胸膜腔后利用胸膜腔负压人为注入清洁气体产生气胸(闭合性气胸),以压缩局部肺组织获得更大的进针空间,同时脏层胸膜不受损伤,该方法在纵隔活检尤其是后纵隔活检中发挥着不可替代的作用。

 

  七、经肺入路:

  对于胸膜粘连较严重的患者,由于粘连的脏、壁层胸膜会限制胸膜腔的扩张,人工气胸无法实现,可根据实际情况选择经肺入路进行纵隔病变的穿刺,此时发生张力性气胸的几率相对较小。

 

  总之,无论是任何部位的纵隔病变,对于这一胸腹部穿刺的“禁区”,都要根据患者的实际情况适当选择合适的穿刺入路,不能拘泥于理论,避免纸上谈兵。过往的临床实践已经证实,CT导引经皮纵隔穿刺活检的技术成功率和诊断符合率都较高,是安全、准确、微创的介入诊断技术,值得在今后的临床工作中更加有力的推广。

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