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EGFR-TKI相关性腹泻简介及处理原则

时间: 2020-06-30 【打印页面】 【关闭窗口

  针对EGFR突变阳性晚期非小细胞肺癌一线治疗,研究显示,吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼对比化疗均可显著改善患者的无进展生存时间,且3级及以上不良反应显著低于化疗,因此EGFR-TKI被批用于EGFR突变晚期NSCLC一线治疗的地位。同时研究显示,对比标准化疗,奥希替尼可显著延长该类患者的无进展生存期,因此被CFDA批准用于EGFR-TKI治疗耐药并存在EGFR T790M突变阳性患者的治疗。

  EGFR-TKI有其特有的不良反应,如皮疹、腹泻、甲沟炎、口腔粘膜炎、肝损伤、间质性肺疾病等。但是临床上尚无统一的诊治策略和防治措施,尤其是常见的腹泻,缺乏统一的认识。EGFR-TKI相关性腹泻确切机制尚不明确,有研究提示可能与氯离子的过度分泌有关。因此,建议医护人员在用药前对患者及家属进行必要的告知,并建议患者及家属配合医生在治疗过程中进行严密监测,以期早期诊断,并采用恰当的治疗方案和策略。

  腹泻的主要临床表现为大便次数增多和大便性状的改变。腹泻时的大便性状可表现为稀便、水样便、粘脓便或脓血便。严重腹泻时,患者可出现脱水机休克等表现。因此在本次专家共识中也明确指出诊断EGFR-TKI导致的腹泻,需要排除其他非药物因素导致的腹泻。对于肿瘤患者通常伴随肠道菌群紊乱,而肠道菌群紊乱可导致腹泻。并且肿瘤患者免疫功能低下,是肠道感染的高风险人群,一旦出现肠道病原学微生物感染,也可出现腹泻症状,此外,一些肿瘤如神经内分泌肿瘤的类癌综合征、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤等,疾病本身也可导致腹泻的发生。

  目前,通用的腹泻分级标准是美国国立癌症研究所针对消化道不良反应制订的分级标准。2017年NCI发布了更新的常见不良反应术语评定标准5.0标准分级。腹泻采用的是CTCAE 5.0分级标准,这也是本次专家共识所推荐的。同时,本次共识也指出,不可单一对腹泻进行分级,还需要兼顾下列因素:(1)确认出现腹泻症状的时间及持续时间;(2)记录排便次数及排便性状;(3)评估是否有发烧、晕眩、痉挛等症状,以排除伴随其他更严重副作用的可能;(4)评估患者的饮食特点与对先前治疗的依从性。另外本次专家共识也对服用EGFR-TKI治疗期间的饮食,提出了建议:应低脂低纤维饮食,忌食用咖啡因、酒精、奶制品、脂肪、纤维、橘子汁、葡萄汁以及辛辣食物,少食多餐;不得盲目服用泻药。

  对于EGFR-TKI导致腹泻的处理,也给出了具体建议与管理措施,按照分级:

  1级-2级腹泻的管理:

  1)密切观察,避免脱水;停用软便剂,每天饮用1升等渗液体;2)改变饮食(避免摄取乳制品、清淡饮食、少量多餐);3)第2级腹泻持续时间超过48 h:评估是否有脱水或电解质失衡的状况,并考虑给予输液,每天饮用1 L-1.5 L等渗液体。

  1级-2级腹泻的治疗:

  1)使用相同剂量的EGFR-TKI继续治疗;2)使用洛哌丁胺(A)、益生菌和思密达(B)。洛哌丁胺从4 mg开始(2片),在此之后,每次腹泻后、或每隔4 h服用2 mg(1片)(最高剂量16 mg/d),直到排便停止达12 h为止;3)第2级腹泻持续时间超过48 h将EGFR-TKI暂停用药,并继续使用洛哌丁胺(最高剂量 16 mg/d)(A)、益生菌和思密达(B)治疗,加用可待因(30 mg Bid)(A)直到缓解至第1级以下,降低 EGFR-TKI原剂量,以低剂量重启治疗。

  3级以上腹泻管理:

  1)让患者住院监测,并采集粪便样本进行显微镜检查;2)每天饮用1 L-1.5 L等渗液体积极给予静脉输液补充至少24 h;

  3级以上腹泻治疗:1)暂停使用EGFR-TKI直到缓解至1级及以下,降低EGFR-TKI原剂量,以低剂量重启治疗;2)使用洛哌丁胺(最高剂量16 mg/d)(A);3)益生菌和思密达(B)继续治疗,加用可待因(30 mg Bid)(A);若患者的嗜中性粒细胞增加,则考虑给予预防性抗生素治疗:①严重时,可考虑加用生长抑素;②治疗后腹泻于14 d内没有缓解至1级及以下,应给予最佳支持疗法并EGFR-TKI停用。

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